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Date of Birth: * Month <Select name='birth_month'><option value="" selected='selected' ></option><option value="1" >January</option><option value="2" >February</option><option value="3" >March</option><option value="4" >April</option><option value="5" >May</option><option value="6" >June</option><option value="7" >July</option><option value="8" >August</option><option value="9" >September</option><option value="10" >October</option><option value="11" >November</option><option value="12" >December</option></select> Day <Select name='birth_day'><option value="" selected='selected' ></option><option value="1" >1</option><option value="2" >2</option><option value="3" >3</option><option value="4" >4</option><option value="5" >5</option><option value="6" >6</option><option value="7" >7</option><option value="8" >8</option><option value="9" >9</option><option value="10" >10</option><option value="11" >11</option><option value="12" >12</option><option value="13" >13</option><option value="14" 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